世 界 说
张涵宇 范韵欣
自从住在精神病院的格雷戈里 · 平卡斯发明口服避孕药后，这枚小小的药片，经过几十年的发展，不仅改变了很多女性的生活，同时赋予了女性在男性长期主导的生育这件事情上的主动权。
平卡斯当时的资助人、开设全世界第一家计划生育诊所的玛格丽特 · 桑格，曾说过这样一句话：”（这样做的意义）在于找到一种东西，让女人可以在早上喝果汁或者刷牙时顺手服下，同时不需要经过枕边男人的同意 “。
1960 年 5 月 9 日，平卡斯的避孕药 Enovid 获得美国药监局（FDA）批准上市。如今，随着医疗水平的发展，女性在避孕方面有了更多选择，仅 FDA 允许使用的女性避孕措施就有 18 种。（具体措施如下图）
△ 美国药监局提供的 18 种避孕方式 / 作者制图
避孕 ” 全额免费 “
美国疾病控制与防御中心（CDC）数据显示，2015 至 2017 年间，大约有 7220 万美国女性处于适孕年龄（15-49 岁），其中的 64.9% 正在采用避孕措施。
△ 2015-2017 美国女性不同年龄层、族裔、学历的避孕情况 / 作者制图
这些避孕措施中，最受美国女性欢迎的是输卵管结扎等永久绝育手术，紧随其后的为避孕药，第三便是皮下植入、宫内节育器等长效可逆的避孕方式。而这些措施中，最便宜的避孕药每年花费至少为 160 美元，最贵的结扎手术一次可花掉 1500 到 6000 美元。
与国内不同的是，有很多美国女性都享受着避孕 ” 全额免费 ” 的福利。奥巴马政府在 2010 年 3 月，通过了患者保护与平价医疗法案（Affordable Care Act，也称 Obamacare 奥巴马医改），提出将避孕、妇科一系列检测等女性预防性护理纳入医保，符合一定条件的女性参保人，可以在指定医疗机构，完全免费地接受这些服务。
△ 皮下植埋避孕剂植入在上臂皮下，能向血液不断释放孕激素，抑制卵巢排卵，从而达到避孕效果 / 视觉中国
奥巴马医改没提出之前，在美国， 女性避孕的时候通常需要跟政府、保险公司或者雇主共同承担费用。一般来说，摆在美国人面前的医保选择，主要为政府公共保险和商业保险。
政府主要出钱服务某些弱势群体（如老人、穷人和儿童），大多数情况下，美国人都使用商业医保。商业医保又主要分为两种，企业集体保险，还有个人自购保险。当然，雇主或个人也可以选择不买医保。
女性受益，宗教群体却急得跳脚
2012 年 8 月 1 日，奥巴马医改正式生效。其中，避孕费用报销相关具体规定，并未被包含在法案中，而是作为指导计划由美国公共和服务服务部下属的卫生资源和服务局出台。
依据规定，2012 年 8 月 1 日后购保、或者原本的保险发生重大改变（如保费提高）的美国女性，可享受上述全额免费政策。FDA 允许使用的 18 种女性避孕方法，均被纳入其中。也就是说，避孕全额免费的好处，主要是面向奥巴马医改生效后购买或变更保险计划的美国女性。
△ 美国加州，一家保险商店外的广告牌上印着 ” 奥巴马医改 ” 字样 / 视觉中国
奥巴马医改的核心在于，每个人均需要有医保，否则在纳税时，必须支付收入额 2.5% 的罚金。从避孕上看，实质就是 ” 强制 ” 要求，部分未参保的美国女性或她们的雇主购买医保，以使其享受避孕全额免费等福利。
虽然看起来有些 ” 不通人情 “，在保障女性权益方面，政策还是有一定效果的。2010 年，美国 65 岁以下没有医疗保险的女性达到 1900 万，为 65 岁下女性总人口的 20%。
到了 2016 年，这一比率已经下降到 11%，未参保的人数降至 1100 万。宾夕法尼亚大学医学院 2015 年的一份报告指出，奥巴马医改使得美国女性每年在购买避孕药上节省了 14 亿美元。
但就是这种 ” 强制 ” 规定，让美国一些宗教群体很不满意。奥巴马医改还没正式生效，就有大批基督徒雇主反馈，为员工购买包括避孕服务的医保，跟其宗教信仰背道而驰，破坏了宗教自由。
于是乎，在 2012 年 8 月正式生效的避孕费用报销指导计划中，奥巴马政府就给有特定宗教信仰的雇主（包括个人和某些特殊非盈利机构）开了 ” 后门 “，给他们免除了这项义务。
但 ” 特权 ” 并没有让所有宗教群体满意，奥巴马医改生效后的一年多时间里，美国各地方和高等法院就有接近 100 件上诉，主要来自于基督徒掌管的私营企业，以及被排除在外的其他非盈利机构，他们要求获得同样的待遇。
△ 美国最高法院外反对国家资助避孕和堕胎的抗议者 / 视觉中国
宗教群体一个接一个上诉，胜诉的寥寥无几，好些案子一打几年。奥巴马政府当时的立场很明确，” 女性及其家庭的健康权益，不应由她们的老板根据意愿和预算决定 “，认为她们应该受到反对宗教歧视的民权法的保护。
但是上诉者也有依据。基于美国 1993 年通过的宗教自由恢复法，” 政府无权干预个人对宗教信仰的实践，除非干预是为了推动重大政府利益的最低限制措施。”
美国工艺品巨头好必来（Hobby Lobby）的创始人兼 CEO，曾被福布斯杂志评为 ” 世界上最伟大福音派捐助者 ” 的大卫 · 格林，在 2012 年 9 月向《今日美国》发表言论，称好必来基于 ” 生命起源于受精 ” 理念建立，其不能接受为员工负担包括紧急避孕药费用的奥巴马医改。
这里需要解释一下，FDA 允许的 18 种避孕方法中包括紧急避孕药物，主要为左炔诺孕酮，也就是国内常见的 ” 毓婷 “。而这一药物，是美国新教福音派和天主教强烈反对的，因为该药物阻止的是已经受精的卵子发育，在他们看来，这违背了 ” 生命起源于受精 ” 的理念，相当于在杀人。
△ 紧急避孕药左炔诺孕酮，即 ” 毓婷 “，被美国天主教和福音派强烈反对 / 视觉中国
好必来的案子，给了奥巴马政府重重一击。2014 年 6 月，最高法院判决好必来胜诉。它也成为奥巴马政府下的避孕指导计划生效后，第一家被豁免的私营企业。尽管当时好必来 1.3 万员工中的大部分信仰各不相同。
宗教团体推动避孕新规
争议不断的奥巴马医改，在特朗普上台后迎来了 ” 失败 “。虽然没能在国会废除这一政策，但特朗普于 2017 年 12 月签署了《2017 年减税与就业法案》，允许民众自 2019 年起不用被强制购买医保，这也让奥巴马医改基本失效。
同时，特朗普政府于 2018 年 11 月 15 日发布两项新规，基于维护个人和组织的宗教信仰和道德良知，在之前避孕费用报销指导计划的基础上，扩大了免除义务的主体范围。即除了上市公司，任何组织和机构，包括非营利机构、私营企业、保险公司甚至学校都可选择（比如用道德上受谴责作为借口），不再为员工、学生负担全部或者部分避孕保险费用。
早在竞选总统的时候，特朗普就常常在公开演讲中高呼 ” 保护宗教自由 “。这是他竞选承诺中的重要一项，当时美国人口中约有 70% 的基督教徒。而到了 2016 年美国大选，投票者中新教教徒和天主教徒占了 75%。
△ 2018 年 8 月，特朗普在白宫国家宴会厅宴请福音派领袖 / 视觉中国
特朗普胜过希拉里的关键，就在于新教福音派以及天主教中的白人教徒。在这两个群体中，特朗普的支持率分别达到 81% 和 60%。而这两个群体恰恰在避孕问题上立场保守。
2017 年 5 月 4 日，上台后不足 4 个月，特朗普便签署 ” 宗教自由行政令 “，意图保护美国人的宗教信仰不受政府干预。签署仪式上，两名来自天主教 ” 安贫小姐妹会 “（the Little Sisters of the Poor）的修女，被特朗普邀请上台握手。当时，这一非盈利组织正在最高法院对奥巴马医改提起诉讼。最终，这一组织于 2018 年 6 月在最高法院胜诉。
值得注意的是，就在特朗普 2017 年 10 月发布避孕新规草例后，好必来的福音派大卫 · 格林和天主教安贫小姐妹会均公开表示，支持这一决议。尽管，大卫 · 格林承认，并未在大选中把票投给特朗普。
受新规影响的女性有多少
尽管得到了许多基督徒组织的支持，但新规却可能伤害大批受益于奥巴马医改的美国女性。美国公共与卫生服务部 2015 年 5 月发布的数据显示，因奥巴马医改而不用在预防性服务方面花费一分钱的美国女性人数已超过 5500 万。
有意思的是，与支持新规的上述基督徒雇主拥有相同信仰的美国女性，也有可能在节育这件事上受到影响。
专注研究人类生殖健康的机构葛特马赫研究所在 2012 年初的调查曾指出，在美国有 87% 的女性天主教徒正在使用人工避孕方式。而且，68% 的女性采取的是输卵管结扎、宫内节育器等高效节育方法。
△ 医生在讲解多种避孕措施 / 视觉中国
对她们来说，新规的实施可能会使避孕变得越发难以负担。2017 年，美国一家研究机构 PerryUndem 调查了 1094 个女性选民对于避孕的看法。报告中指出，三分之一的女性都表示无力支付 10 美元以上的避孕药，七分之一的人则在避孕上无法负担任何开支。此外，调查中 71% 的女性都认为，可以负担的避孕方式能够体现性别平等，68% 的人还指出会影响性自由。
新规一触即发之际， 1 月 14 日下午，来自宾夕法尼亚州的法官温迪 · 贝特尔斯通，做出了一个重要决定，发布针对特朗普政府的避孕新规在全国范围内的初步禁令。新规原本定于当天开始实施。
做出决定的法官温迪 · 贝特尔斯通指出，一旦新规生效，将至少有 7.05 万女性失去避孕保障。
美国妇产科学院 ( ACOG ) 则进一步指出，以宗教信仰或道德准则为由，拒绝为患者提供应有的医疗服务，会危害到病人健康，并有可能加剧种族或社会经济层面的不平等。
